amitrotem, Author at המרכז להגנה על החולה

המחדל הרפואי שהוביל לפגיעה במאיה לוי

amitrotem — Mon, 30 Nov 2020 12:29:46 +0000

רשלנות רפואית נוספת. נעם ברקן מפרסמת בידיעות אחרונות חשיפה של שורת מחדלים שהובילה לפגיעה במאיה לוי ילדה בת 11 השהגיעה לבדיקת אלרגיה שגרתית בבית החולים שניידר ונותרה סיעודית עם נזק מוחי קשה. דו"ח חריף של ועדה שהוקמה בשירותי בריאות כללית קובע כי את האסון הזה היה ניתן למנוע.

מקרה טרגדי נוסף של רשלנות רפואית שהוביל לפגיעה קשה במאיה לוי ילדה בת 11 שהגיעה לבדיקת אלרגיה שגרתית בבית החולים שניידר.

בכתבה שפרסמה נעם ברקן בידיעות אחרונות נכתב כי בחודש נובמבר הגיעה לוי לבדיקה שגרתית בבית החולים שניידר עם שחר, אביה ומשם החלה שרשרת של טעויות שהובילו לפגיעה הקשה בילדה שנותרה סיעודית.

על פי דו"ח חמור של ועדת בדיקה של קופת חולים כללית חומרת התגובה האלרגית שהציגה מאיה לא זוהתה ולא טופלה בזמן. בדיקת ה"תגר" נעשתה ללא פיקוח של רופא בכיר. מנהל היחידה קיבל החלטה להשאיר רופאה צעירה וחסרת ניסיון, ללא פיקוח. הבדיקה התבצעה תוך חריגה משמעותית מהפרוטוקול ולמעשה מאיה כלל לא הייתה צריכה להיות מוזמנת לבדיקה משום שתוצאות הבדיקות המקדימות שלה חרגו בהרבה מהסף.

יצויין כי שבוע קודם לכן, אירע מקרה דומה בדיוק באותה בדיקה (תגר לחלב אפוי), שהסתיים בתגובה קשה של ילדה אחרת, שהצריכה השגחה בטיפול נמרץ. גם התגר הזה, שכמעט נגמר באסון, חרג באופן משמעותי מהפרוטוקול.

זלזול בחיי אדם

עו"ד ד"ר אסף פוזנר המייצג את המשפחה, סיפר לברקן כי:"כי מדובר בזלזול בוטה של הצוות בחיי אדם והתעלמות מוחלטת מהנהלים שבית החולים עצמו חיבר. "הזלזול הביא לתוצאה איומה שצריכה להביא לפעולות נחרצות כלפי בית החולים והצוות המטפל באופן אישי, למניעת הישנות המקרים. יש לשים קץ להתעלמות מאנשים עם אלרגיות ולהבין שלא מדובר בהתעטשויות אלא בחיי אדם".

"על דבר אחד לא יכולה הייתה להיות מחלוקת מהרגע הראשון: בדיקת תגר, שמבוצעת בהשגחה בביה"ח, עם צוות רפואי מקצועי, לא יכולה להיגמר בפגיעה קשה כל כך", אמרה לידיעות אחרונות נעמה קציר שמואלי, יו"ר עמותת יה"ל, העמותה לאלרגיות מזון. "האירוע הזה הוא בלתי נתפס וצריך שיילמד וייזכר וייחקק בדפי ההיסטוריה.

להלן התגובות שנמסרו לכתבת ידיעות אחרונות:
משירותי בריאות כללית נמסר בתגובה: "מדובר באירוע יוצא דופן וליבנו עם המשפחה וכאבה העמוק. בעקבות האירוע, כללית ביוזמתה, הקימה מיד ועדת בדיקה בשיתוף עם הנהלת משרד הבריאות. הוועדה כללה מומחים מובילים בתחום, שאינם מכללית, נציגת ציבור (שופטת בכירה בדימוס) ומומחה לטיפול נמרץ ילדים מסורוקה. לשם בחירת המומחים נועצה כללית עם יושב ראש האיגוד המקצועי. ממצאי ומסקנות ועדת הבדיקה הועברו, כנדרש על פי חוק, למשפחה ולמשרד הבריאות והמלצות הוועדה יושמו".

ממרכז שניידר לרפואת ילדים נמסר: "ראשית, ברצוננו להביע את צערנו העמוק על מקרה מצער זה, אשר קרה בין כותלי בית החולים. לאחר המקרה, מונתה על ידי הנהלת כללית בשיתוף עם משרד הבריאות ועדת בדיקה. ממצאיה ומסקנותיה נמסרו למשפחה ולמשרד הבריאות כנדרש על פי חוק. בעקבות המקרה, הופקו לקחים, חודדו ושונו נוהלי בדיקות התגר במכון בבית החולים. לצערנו, במהלך האשפוז ביחידה לטיפול נמרץ חלה טעות במתן פורמולת הזנה, אך היא לא גרמה נזק נוסף".

לקריאת הכתבה המלאה שפורסמה בידיעות אחרונות וynet לחצו כאן

צילום של הכתבה על מאיה לוי שפורסמה בידיעות אחרונות

The post המחדל הרפואי שהוביל לפגיעה במאיה לוי appeared first on המרכז להגנה על החולה.

יצחק (איציק) קרא ממודיעין צפוי לעמוד לדין על נזק שנגרם לתינוק

amitrotem — Tue, 10 Jan 2017 10:41:53 +0000

פרקליטות מחוז ירושלים (פלילי) הודיעה ליצחק איציק קרא תושב מודיעין שהיה אחראי על חדרי הניתוח בבית החולים הדסה עין כרם לשעבר ולאנשי צוות נוספים כי היא שוקלת להעמידם לדין פלילי בגין אחריותם למעשה פזיזות ורשלנות שהיה בו כדי לסכן חיי אדם או לגרום לחבלה.

פרקליטות מחוז ירושלים (פלילי) הודיעה למנהל בית החולים הדסה עין-כרם לשעבר ול-5 רופאים ואנשי צוות נוספים בבית החולים כי היא שוקלת להעמידם לדין פלילי בגין אחריותם למעשה פזיזות ורשלנות שהיה בו כדי לסכן חיי אדם או לגרום לחבלה, וזאת בכפוף לשימוע שייערך להם.

החשודים בתיק הם: ד"ר יובל וייס, ששימש כמנהל בית חולים הדסה עין-כרם; ד"ר עוז שפירא, ששימש כמנהל המחלקה לניתוחי לב-חזה בבית החולים; ד"ר צ'רלס וייסמן, ששימש כמנהל אגף הרדמה בבית החולים; ד"ר יורם וייס, ששימש כמנהל מחלקת הרדמה בבית החולים.

יצחק קרא, ששימש כאח בבית החולים ותיפקד כמנהל חדרי הניתוח, הגם שלא הוסמך לכך על-ידי בית החולים.

יצחק קרא, ששימש כאח בבית החולים ותיפקד כמנהל חדרי הניתוח, הגם שלא הוסמך לכך על-ידי בית החולים.צילום מסך

וד"ר גיורא לנדסברג, ששימש כרופא מרדים במחלקת ניתוחי לב חזה בבית החולים ושימש כמרדים ראשי בניתוח.

על פי כתב החשדות ובהתאם להודעה שפרסמה דוברות פרקליטות מחוז ירושלים. בשנת 2009 הותקן באחד מחדרי הניתוח בבית החולים הדסה עין כרם ברז פחמן דו חמצני. כאשר הבחין ד”ר יובל מרוז, ששימש כרופא מרדים בבית החולים בברז האמור, הוא חשש מהאפשרות, שברז פחמן דו חמצני בודד, שנראה דומה מאוד לברז החמצן יגרום לטעות והנשמה בפחמן דו חמצני בזמן ניתוח. לכן, הוא פנה למנהלו וכן למנכ”ל הדסה עין כרם ד”ר יובל וייס והתריע מפני הסיכון שהתקנה כאמור תוביל לטעות ולהנשמה מסוכנת בפחמן דו חמצני. חרף התרעתו של ד”ר מרוז נמשך השימוש בברז.

ביום 23.01.2011, נעשה שימוש בברז הפחמן הדו חמצני בטעות, כפי שהתריע ד”ר מרוז, בניתוח של פעוט . הפעוט, שנקלע למצוקה תוך כדי ההרדמה בניתוח, והונשם באמצעות ברז הפחמן הדו חמצני, נותר בסיומו של הניתוח מחוסר הכרה כשהוא סובל מנזק מוחי. אחד הנאשמים העיקריים בפגיעה בתינוק הינו כאמור יצחק איציק קרא תושב מודיעין שהיה אחראי על חדרי הניתוח.

בעקבות האירוע, ולמרות שכלל החשודים היו מודעים לשימוש המוטעה בברז הפחמן הדו חמצני במהלך הניתוח, נותר הברז מוצמד לקיר חדר הניתוח במשך כארבעה חודשים נוספים. במהלך תקופה זו שב ד”ר מרוז והתריע מספר פעמים בפני החשודים על הסכנה המתמשכת שכבר התממשה בניתוח של הפעוט.

מעשים “הגובלים בפלילים

כך נכתב בדו"ח חמור של ועדה של משרד הבריאות אשר המליצה על הגשת קובלנות משמעתיות בגין רשלנות חמורה כנגד יצחק איציק קרא, ד"ר יובל וייס, ד"ר גיורא לנדסברג ופרופסור עז שפירא. בועדה היו חברים:ד”ר בעז לב, נציב קבילות הציבור, השופטת בדימוס מיכל שריר, פרופ’ טיבריו עזרי – מרדים, פרופ’ גבריאל גורמן מרדים, פרופ’ אריה בס – כירורג וסקולרי, ד”ר שושי גולדברג – ראש מינהל הסיעוד במשרד הבריאות, עו”ד שרה שר לב – מנהלת יחידת הדין המשמעתי, עו”ד רפי טויזר ועו”ד גדעון צוריאלי.

נציב קבילות הציבור למקצועות רפואיים במשרד הבריאות ד”’ר בעז לב הודיע השבוע כי התנהלותם של מנהל בית החולים לשעבר, ד”ר יובל וייס, מנהל המחלקה הכירורגית, פרופ’ עז שפירא, מנהל מחלקת הרדמות לב, ד”ר גיורא לנדסברג והאח האחראי, יצחק קרא הייתה בגדר רשלנות חמורה וכי ועדה מקצועית של משרד הבריאות החליטה פה אחד על הגשת קובלנות משמעתיות כנגד ארבעת הרופאים שאשמים בפגיעה.

בועדה היו חברים לצד ד”ר לב השופטת בדימוס מיכל שריר, פרופ’ טיבריו עזרי – מרדים, פרופ’ גבריאל גורמן מרדים, פרופ’ אריה בס – כירורג וסקולרי, ד”ר שושי גולדברג – ראש מינהל הסיעוד במשרד הבריאות, עו”ד שרה שר לב – מנהלת יחידת הדין המשמעתי, עו”ד רפי טויזר ועו”ד גדעון צוריאלי.

ביקורת קשה על התנהלותו של יצחק איציק קרא

הדו”ח החמור מצטרף לדו”ח חמור של משרד הבריאות שהקים ועדת בדיקה בראשות ד”ר יעקב כץ מנהל מחלקת ההרדמה בבית החולים שניידר אשר פרסמה ב-05.08.2013 פרסמה הועדה את מסקנותיה החמורות וקבעה כי ניתן היה למנוע את הפגיעה הקשה ואותם אימץ פרופסור הרשקו במלואם.

לפי דו”ח הועדה:
1”מנהל מח’ ניתוחי לב, מנהל מערך ההרדמה, מנהל בית החולים והאח האחראי על חדר ניתוח (יצחק איציק קרא), התעלמו מהתראותיו של ד”ר יובל מרוז”.

2.הרשומה הרפואית לקתה בחסר כאשר לא היה כל אזכור על הנשמת הילד במצב חירום ע”י אמבו המחובר לco2 במקום חמצן, למרות שהגילוי נעשה טרם יציאתו של הילד מחדר הניתוח”.

3.”הדיווח למשפחה נערך באיחור רב”.

4.”הוועדה רואה בחומרה את העובדה שלא שונה דבר במשך כמה חודשים לאחר האירוע כדי לסלק את ברז ה-co2, עקב ויכוח מתמשך בין מנהל מח’ ניתוחי חזה, האח האחראי של חדרי ניתוח ומנהל מערך ההרדמה”

החשודים בתיק הם:
ד”ר יובל וייס אשר שימש כמנהל בית חולים “הדסה עין כרם”
ד”ר עוז שפירא אשר שימש כמנהל המחלקה לניתוחי לב-חזה בבית החולים
ד”ר צ’רלס וייסמן אשר שימש כמנהל אגף הרדמה בבית החולים
ד”ר יורם וייס אשר שימש כמנהל מחלקת הרדמה בבית החולים
מר יצחק קרא אשר שימש כאח בבית החולים ותיפקד כמנהל חדרי הניתוח הגם שלא הוסמך לכך על ידי בית החולים
ד”ר גיורא לנדסברג אשר שימש כרופא מרדים במחלקת ניתוחי לב חזה בבית החולים ושימש כמרדים ראשי בניתוח

יצחק קרא. צפוי לעמוד לדין צילום מסך מהאינטסגרם

The post יצחק (איציק) קרא ממודיעין צפוי לעמוד לדין על נזק שנגרם לתינוק appeared first on המרכז להגנה על החולה.